​ご予約フォーム

①　お名前 （ふりがな）

②　年齢

③　職業、内容（ex；デスクワーク、外回り、専業主婦　等　）

④　主訴/どの様な症状で治療をご希望ですか?（いつから、どこが、どうすると、どんな感じか？等できるだけ詳しくお願いします）

⑤　鍼灸治療のご経験は？　　ある、ない

⑥　どなたのご紹介ですか?　紹介者名ｏｒ検索

⑦　ご予約希望日、時間帯（第１～第３候補までお願いします）

⑧　ご連絡先（携帯電話番号）